孕妇突然出血持续2h!这个产科危急重症该如何从容应对?

当前位置: 首页 > 新闻中心

孕妇突然出血持续2h!这个产科危急重症该如何从容应对?

2024-07-26 新闻中心

  患者27岁,孕1产0,因“孕38+4周,出血2h”于2017年4月18日救护车转运入湖北省妇幼保健院产科就诊。既往无特殊,基础血压120/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),孕期定期产检10次,孕31周本院超声提示胎盘下缘距宫颈内口5.1cm,边缘性脐带胎盘插入口。产前检查时告知孕妇及其家属球拍状胎盘可能增加不良妊娠结局,嘱动态监测,出现任何异常随时就诊。

  入院后查体:血压111/43mmHg,心率98次/min,全身无瘀斑,心肺听诊无异常,腹部无压痛,持续紧张,出血大于月经量。产科检查:宫高35cm,腹围99cm,胎心145次/min,头先露,宫口未开,宫颈管长约2cm,内可见小血块。估计出血达50ml。床边彩色多普勒超声检查:宫内妊娠,单活胎,脐带胎盘边缘插入,胎盘位于子宫前壁,最厚处约5.8cm。考虑胎盘早剥。同时完善术前准备,向孕妇和家属交代病情,直接将孕妇送入手术室,持续胎心监护,波动于140次/min左右,缺乏变异,有鲜红色活动性出血。

  入院诊断:胎盘早剥(Ⅱ级),球拍状胎盘,孕1产0,孕38+4周,头位待产。

  急查血常规:血红蛋白111g/L,血小板91×109/L。在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产手术,做子宫下段横切口,破膜时可见咖啡渣样血块,以左枕前位娩出一活女婴(孕妇到达医院至胎儿娩出共计20min),体重3100g,新生儿Apgar评分1min10分,5min10分;轻轻牵拉脐带,随胎盘娩出涌出凝血块约200ml,胎盘呈球拍状,重655g,胎盘母体面可见约1/2面积血块压迹。术前术中总计出血约500ml,补液1500ml,尿量65ml。术后测血压105/67mmHg,心率79次/min,安返病房。

  术后3d复查血常规:血红蛋白102g/L,血小板113×109/L;术后第6天产妇伤口Ⅱ/甲愈合。新生儿经皮测黄疸指数为8.5,常规出院。

  出院诊断:(1)胎盘早剥(Ⅱ级);(2)球拍状胎盘;(3)孕1产1,孕38+4周剖宫产。

  胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症,具有发病急,进展快的特点,若不能及时诊断、恰当处理,将危及母胎生命。胎盘早剥的高危因素包括全身血管病变、机械性因素、宫腔内压力骤减、静脉淤血、高龄多产、接受辅助生殖技术助孕等,单纯胎盘脐带插入口异常所致胎盘早剥罕见[1-3]。

  胚胎发育早期,脐带从胎盘中心位置进入胎盘,远离胎盘边缘。随着胎盘的发育,蜕膜灌注好的区域优先生长发育,而灌注较差的区域逐渐萎缩,这种生长方式可致脐带插入口处呈偏心性,即胎盘脐带插入异常(placenta cord insertion,CI)。严重的偏心性脐带入口为边缘性胎盘脐带入口,亦称球拍状胎盘,发生率为6.3%(单胎)和10.9%(双胎)[2]。脐带与胎盘完全分离,从胎盘边缘游离胎膜内穿入胎盘为帆状胎盘脐带插入(velamentous cord insertion,VCI),亦称帆状胎盘(velamentous placenta),发生率为1.5%(单胎)和6%(双胎)[2]。

  CI异常的诱因是多胎(辅助生育技术占重要的因素),次之为妊娠期出血、高龄、母体慢性疾病、男胎等因素[2]。

  (1)球拍状胎盘(边缘性胎盘脐带入口)为脐带插入部位距离胎盘边缘≤2cm。

  (2)帆状胎盘为胎盘表面未见脐带插入,脐带分支均走行于胎膜之上诊断为完全性帆状胎盘;脐带插入胎盘表面前呈多个分支,部分分支进入胎盘实质,部分走行于胎膜之上诊断为部分性帆状胎盘。

  超声波诊断CI异常的准确率与孕周相关,从妊娠15~20周时67%下降到妊娠36~40周的30%[3]。孕周越大,诊断CI越困难[3]。国外有3~5年超声检查经验的妇产科医生诊断胎盘脐带插入异常的敏感性为63%,特异性100%,阳性预测率100%,阴性预测率99.6%[3]。

  胎盘早剥的诱因一般与以下因素相关,半数以上的Ⅱ、Ⅲ级胎盘早剥与重度子痫前期、孕妇长期仰卧位待产、急慢性胎盘组织损伤、妊娠早期出血等有关[4-7]。本例患者没有妊娠期高血压、长期卧床和孕早期出血病史,可排除以上因素。

  Junichi等[3]推测VCI孕妇有很大的可能是胎盘下段延展过程中,胎盘绒毛灌注异常、梗死,导致胎盘早剥。而球拍状胎盘影不影响到胎盘子宫的灌注功能,增加了胎盘早剥的可能,尚待研究[8]。有研究发现6%左右的VCI和3%左右的球拍状胎盘发生胎盘早剥[9],而在孕妇中胎盘早剥的发生率仅仅0.6%~1.0%,CI异常将胎盘早剥风险增加了2.6倍[2]。

  正常情况下脐带正中或偏心插入胎盘,脐带血管呈伞状分布进入胎盘,其表面有华通胶固定和保护。脐带异常插入胎盘时,插入段脐带缺乏华通胶保护,易发生血管破裂或栓塞。

  可能出现的并发症包括:前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、早产、急诊剖宫产、胎心率异常、低Apgar评分,且胎儿生长受限发生率是正常孕妇的2倍,VCI中足月死胎发生率较正常孕妇增加了2倍[2-3]。

  因此孕期一经发现球拍状和(或)帆状胎盘,应密切关注注意胎儿生长发育及母胎并发症,警惕不良妊娠结局。

  妊娠中晚期的大量出血,常见于前置胎盘、前置血管或胎盘早剥,Ⅱ、Ⅲ级胎盘早剥胎儿娩出前胎盘血窦开放,危及母胎生命,可随时发生胎死宫内,其预后与是否及时诊断和处理相关。

  陈叙和王妍平[10]提到,在并发有胎心过缓的重型胎盘早剥,从作出决定到分娩的20min或更短的时间间隔会大幅度的降低新生儿病率和死亡率。本例患者从出现症状,到分娩未超过2.5h,患者到达医院至胎儿娩出仅用20min,母儿均得到良好的预后。

  主要依靠彩色多普勒超声检查。中孕期一经发现帆状胎盘或球拍状胎盘,充分交流病情,超声追踪监测至晚孕期;若孕妇突发持续性出血、胎心异常、超声提示羊水内异常漂浮物,应考虑胎儿也许会出现不正常的情况,应尽快就诊,选择剖宫产终止妊娠,能大大的提升胎儿存活率和降低并发症。

  方建平等[11]使用彩色多普勒超声产前诊断了32例帆状胎盘或球拍状胎盘,并对比胎盘形态异常孕妇与胎盘形态正常者妊娠结局,发现超声诊断符合率为84.38%,前者更容易出现前置胎盘、早产、死胎等风险。

  参加孕妇学习班,定期产前检查,能够第一时间发现孕期的不正常的情况(突发大出血),同时冷静的有条不紊的呼救,医院安排快速抢救绿色通道,从入院到剖宫产分娩在20min内完成,即可改变可能出现的妊娠不良结局。本例患者就做到了这一点。

  胎盘早剥病因多样,胎盘形成和功能不良、宫内缺氧和子宫低灌注是引起胎盘早剥的重要的条件,因此,中孕期进行彩色多普勒超声检查时一定要检查胎盘脐带插入处,若出现球拍状或帆状胎盘,需告知孕妇及家属也许会出现的风险,如果出现异常征兆,尽快就诊,及时终止妊娠,以减少不良妊娠结局。

  [1] 中华医学会妇产科学分会产科学组.胎盘早剥的临床诊断与处理规范(第 1 版)[J].中华妇产科杂志,2012,47 (12):957-958.

  [10] 陈叙,王妍平.重型胎盘早剥的诊断和处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,27(2):83-85.

  [11] 方建华,叶敏欢,陈莞春,等.帆状胎盘及球拍状胎盘产前应用超声诊断的临床意义[J].中外医疗,2014,(24):30-31.

  本公众平台以母婴医学、心理学等为基础,围绕母婴孕产、育儿、婚姻、家庭、亲子,儿童心理咨询,职场和行为等方面,以母婴孕产医学科普、自我身心健康幸福,关系和谐为目标,透过心灵成长,了解自我的童年来改善亲子、亲密和自我关系带您走向完整、和谐幸福。

乒出快乐,乒出精彩,爱乒才会赢一乒到底!