患者27岁，孕1产0，因“孕38+4周，出血2h”于2017年4月18日救护车转运入湖北省妇幼保健院产科就诊。既往无特殊，基础血压120/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），孕期定期产检10次，孕31周本院超声提示胎盘下缘距宫颈内口5.1cm，边缘性脐带胎盘插入口。产前检查时告知孕妇及其家属球拍状胎盘可能增加不良妊娠结局，嘱动态监测，出现任何异常随时就诊。

　　入院后查体：血压111/43mmHg，心率98次/min，全身无瘀斑，心肺听诊无异常，腹部无压痛，持续紧张，出血大于月经量。产科检查：宫高35cm，腹围99cm，胎心145次/min，头先露，宫口未开，宫颈管长约2cm，内可见小血块。估计出血达50ml。床边彩色多普勒超声检查：宫内妊娠，单活胎，脐带胎盘边缘插入，胎盘位于子宫前壁，最厚处约5.8cm。考虑胎盘早剥。同时完善术前准备，向孕妇和家属交代病情，直接将孕妇送入手术室，持续胎心监护，波动于140次/min左右，缺乏变异，有鲜红色活动性出血。

　　入院诊断：胎盘早剥（Ⅱ级），球拍状胎盘，孕1产0，孕38+4周，头位待产。

　　急查血常规：血红蛋白111g/L，血小板91×109/L。在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产手术，做子宫下段横切口，破膜时可见咖啡渣样血块，以左枕前位娩出一活女婴（孕妇到达医院至胎儿娩出共计20min），体重3100g，新生儿Apgar评分1min10分，5min10分；轻轻牵拉脐带，随胎盘娩出涌出凝血块约200ml，胎盘呈球拍状，重655g，胎盘母体面可见约1/2面积血块压迹。术前术中总计出血约500ml，补液1500ml，尿量65ml。术后测血压105/67mmHg，心率79次/min，安返病房。

　　术后3d复查血常规：血红蛋白102g/L，血小板113×109/L；术后第6天产妇伤口Ⅱ/甲愈合。新生儿经皮测黄疸指数为8.5，常规出院。

　　出院诊断：（1）胎盘早剥（Ⅱ级）；（2）球拍状胎盘；（3）孕1产1，孕38+4周剖宫产。

　　胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，具有发病急，进展快的特点，若不能及时诊断、恰当处理，将危及母胎生命。胎盘早剥的高危因素包括全身血管病变、机械性因素、宫腔内压力骤减、静脉淤血、高龄多产、接受辅助生殖技术助孕等，单纯胎盘脐带插入口异常所致胎盘早剥罕见［1-3］。

　　胚胎发育早期，脐带从胎盘中心位置进入胎盘，远离胎盘边缘。随着胎盘的发育，蜕膜灌注好的区域优先生长发育，而灌注较差的区域逐渐萎缩，这种生长方式可致脐带插入口处呈偏心性，即胎盘脐带插入异常（placenta cord insertion，CI）。严重的偏心性脐带入口为边缘性胎盘脐带入口，亦称球拍状胎盘，发生率为6.3%（单胎）和10.9%（双胎）［2］。脐带与胎盘完全分离，从胎盘边缘游离胎膜内穿入胎盘为帆状胎盘脐带插入（velamentous cord insertion，VCI），亦称帆状胎盘（velamentous placenta），发生率为1.5%（单胎）和6%（双胎）［2］。

　　CI异常的诱因是多胎（辅助生育技术占重要的因素），次之为妊娠期出血、高龄、母体慢性疾病、男胎等因素［2］。

　　（1）球拍状胎盘（边缘性胎盘脐带入口）为脐带插入部位距离胎盘边缘≤2cm。

　　（2）帆状胎盘为胎盘表面未见脐带插入，脐带分支均走行于胎膜之上诊断为完全性帆状胎盘；脐带插入胎盘表面前呈多个分支，部分分支进入胎盘实质，部分走行于胎膜之上诊断为部分性帆状胎盘。

　　超声波诊断CI异常的准确率与孕周相关，从妊娠15～20周时67%下降到妊娠36～40周的30%［3］。孕周越大，诊断CI越困难［3］。国外有3～5年超声检查经验的妇产科医生诊断胎盘脐带插入异常的敏感性为63%，特异性100%，阳性预测率100%，阴性预测率99.6%［3］。

　　胎盘早剥的诱因一般与以下因素相关，半数以上的Ⅱ、Ⅲ级胎盘早剥与重度子痫前期、孕妇长期仰卧位待产、急慢性胎盘组织损伤、妊娠早期出血等有关［4-7］。本例患者没有妊娠期高血压、长期卧床和孕早期出血病史，可排除以上因素。

　　Junichi等［3］推测VCI孕妇有很大的可能是胎盘下段延展过程中，胎盘绒毛灌注异常、梗死，导致胎盘早剥。而球拍状胎盘影不影响到胎盘子宫的灌注功能，增加了胎盘早剥的可能，尚待研究［8］。有研究发现6%左右的VCI和3%左右的球拍状胎盘发生胎盘早剥［9］，而在孕妇中胎盘早剥的发生率仅仅0.6%～1.0%，CI异常将胎盘早剥风险增加了2.6倍［2］。

　　正常情况下脐带正中或偏心插入胎盘，脐带血管呈伞状分布进入胎盘，其表面有华通胶固定和保护。脐带异常插入胎盘时，插入段脐带缺乏华通胶保护，易发生血管破裂或栓塞。

　　可能出现的并发症包括：前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、早产、急诊剖宫产、胎心率异常、低Apgar评分，且胎儿生长受限发生率是正常孕妇的2倍，VCI中足月死胎发生率较正常孕妇增加了2倍［2-3］。

　　因此孕期一经发现球拍状和（或）帆状胎盘，应密切关注注意胎儿生长发育及母胎并发症，警惕不良妊娠结局。

　　妊娠中晚期的大量出血，常见于前置胎盘、前置血管或胎盘早剥，Ⅱ、Ⅲ级胎盘早剥胎儿娩出前胎盘血窦开放，危及母胎生命，可随时发生胎死宫内，其预后与是否及时诊断和处理相关。

　　陈叙和王妍平［10］提到，在并发有胎心过缓的重型胎盘早剥，从作出决定到分娩的20min或更短的时间间隔会大幅度的降低新生儿病率和死亡率。本例患者从出现症状，到分娩未超过2.5h，患者到达医院至胎儿娩出仅用20min，母儿均得到良好的预后。

　　主要依靠彩色多普勒超声检查。中孕期一经发现帆状胎盘或球拍状胎盘，充分交流病情，超声追踪监测至晚孕期；若孕妇突发持续性出血、胎心异常、超声提示羊水内异常漂浮物，应考虑胎儿也许会出现不正常的情况，应尽快就诊，选择剖宫产终止妊娠，能大大的提升胎儿存活率和降低并发症。

　　方建平等［11］使用彩色多普勒超声产前诊断了32例帆状胎盘或球拍状胎盘，并对比胎盘形态异常孕妇与胎盘形态正常者妊娠结局，发现超声诊断符合率为84.38%，前者更容易出现前置胎盘、早产、死胎等风险。

　　参加孕妇学习班，定期产前检查，能够第一时间发现孕期的不正常的情况（突发大出血），同时冷静的有条不紊的呼救，医院安排快速抢救绿色通道，从入院到剖宫产分娩在20min内完成，即可改变可能出现的妊娠不良结局。本例患者就做到了这一点。

　　胎盘早剥病因多样，胎盘形成和功能不良、宫内缺氧和子宫低灌注是引起胎盘早剥的重要的条件，因此，中孕期进行彩色多普勒超声检查时一定要检查胎盘脐带插入处，若出现球拍状或帆状胎盘，需告知孕妇及家属也许会出现的风险，如果出现异常征兆，尽快就诊，及时终止妊娠，以减少不良妊娠结局。

　　［1］ 中华医学会妇产科学分会产科学组．胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第 1 版）［J］．中华妇产科杂志，2012，47 （12）：957-958．

　　［10］ 陈叙，王妍平．重型胎盘早剥的诊断和处理［J］．中国实用妇科与产科杂志，2011，27（2）：83-85．

　　［11］ 方建华，叶敏欢，陈莞春，等．帆状胎盘及球拍状胎盘产前应用超声诊断的临床意义［J］．中外医疗，2014，（24）：30-31．

　　本公众平台以母婴医学、心理学等为基础，围绕母婴孕产、育儿、婚姻、家庭、亲子，儿童心理咨询，职场和行为等方面，以母婴孕产医学科普、自我身心健康幸福，关系和谐为目标，透过心灵成长，了解自我的童年来改善亲子、亲密和自我关系带您走向完整、和谐幸福。